Lutte contre le blanchiment · AML

Identification — Société

Formulaire d'identification d'une personne morale et de ses bénéficiaires effectifs, requis par la loi belge anti-blanchiment.

Identification de l'entité, de son représentant et de ses bénéficiaires effectifs (UBO). Les champs * sont obligatoires ; les pièces non jointes ici pourront nous être transmises ensuite.

Télécharger le modèle vierge (PDF)Pour remplir et signer à la main

Coordonnées de contact

Email *

Téléphone

I. Identification de l'entité

Nom de l'entité + forme juridique *

Numéro d'entreprise (BCE) *

Si société cotée (facultatif)

Adresse (siège) *

Statuts coordonnés (facultatif) Joindre les statuts coordonnés (PDF)

Représentants légaux (noms)

Documents des pouvoirs de représentation (facultatif) Joindre les pouvoirs de représentation

Associés / administrateurs / gérants (noms)

Publications officielles (facultatif) Joindre la/les publication(s) officielle(s)

II. Personne physique agissant pour le compte de l'entité

Nom complet *

N° carte d'identité / passeport *

Nationalité *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Adresse *

Copie de la carte d'identité du représentant * Cliquez pour joindre la carte d'identité — recto et verso possibles (PDF, JPG, PNG)

Document prouvant la capacité d'agir (facultatif) Joindre le document (procuration, mandat…)

III. Bénéficiaires effectifs (UBO)

Toute personne physique détenant en dernier ressort plus de 25 % des actions/droits de vote, ou exerçant le contrôle. Ajoutez autant d'UBO que nécessaire.

UBO 1

Prénom et nom *

Nationalité

% actions / capital / droits de vote

Adresse

Date et lieu de naissance

Copie de la pièce d'identité (facultatif) Joindre la pièce d'identité de l'UBO

Organigramme de la structure de propriété (facultatif) Joindre l'organigramme (le cas échéant)

Personne politiquement exposée (PPE)

L'une des personnes de ce formulaire est-elle une PPE, un membre de sa famille ou une personne étroitement associée ?

Non Oui

Nom complet de la PPE

Type de mandat

Durée du mandat

Pays

Personne liée

Origine et destination des fonds et des biens immobiliers *

IV. Transaction / relation d'affaires

Activités réalisées par l'entité

Objet, nature et finalité de la / des transaction(s)

Source de financement prévue

Déclaration et signature

Je conviens que je suis tenu(e) vis-à-vis de GOFFIN.ESTATE de divulguer les informations demandées dans ce questionnaire et m'engage à fournir l'ensemble des informations et documents (y compris supplémentaires et/ou actualisés) dont GOFFIN.ESTATE a besoin pour se conformer à ses obligations en matière de lutte contre le blanchiment d'argent, pendant toute la durée de notre relation d'affaires. Je confirme que toutes les informations fournies sont complètes et exactes, et je m'engage à signaler immédiatement tout changement.

Nom du signataire *

Fonction / titre

Signature *

Signez avec la souris ou le doigt.

Données traitées au titre de nos obligations légales anti-blanchiment et conservées 10 ans. Voir notre politique de confidentialité.

Identification enregistrée.

Merci. L'identification de la société a bien été reçue et signée. Une copie vient de vous être envoyée par email.