Lutte contre le blanchiment · AML

Identification — Personne physique

Formulaire d'identification requis par la loi belge anti-blanchiment. Vos données et pièces sont traitées de manière strictement confidentielle.

Ce formulaire nous permet de respecter nos obligations légales d'identification (loi du 18 septembre 2017). Les champs marqués * sont obligatoires. Merci de joindre une copie de votre carte d'identité.

Télécharger le modèle vierge (PDF)Pour remplir et signer à la main

Vos coordonnées de contact

Pour vous adresser votre copie signée.

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1. Identification de la partie contractante

Nom complet *

N° carte d'identité / passeport *

Nationalité *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Adresse complète *

Copie de la carte d'identité * Cliquez pour joindre votre carte d'identité — recto et verso possibles (PDF, JPG ou PNG · max 12 Mo / fichier)

2. Personne politiquement exposée (PPE)

Êtes-vous, ou l'une des personnes de ce formulaire, une « personne politiquement exposée » (PPE), un membre de sa famille ou une personne étroitement associée ?

Non Oui

Nom complet de la PPE

Type de mandat

Durée du mandat (du… au…)

Pays

Personne liée (famille / associé)

Origine et destination des fonds et des biens immobiliers *

3. Transaction / relation d'affaires

Activités réalisées par la partie contractante

Objet, nature et finalité de la / des transaction(s)

Source de financement prévue

4. Déclaration et signature

Je conviens que je suis tenu(e) vis-à-vis de GOFFIN.ESTATE de divulguer les informations demandées dans ce questionnaire et m'engage à fournir à GOFFIN.ESTATE l'ensemble des informations et documents (y compris supplémentaires et/ou actualisés) dont GOFFIN.ESTATE a besoin pour se conformer à ses obligations en matière de lutte contre le blanchiment d'argent, pendant toute la durée de notre relation d'affaires. Je confirme que toutes les informations fournies sont complètes et exactes, et je m'engage à signaler immédiatement à GOFFIN.ESTATE tout changement de ces informations.

Nom du signataire *

Fonction / titre

Signature *

Signez ci-dessus avec la souris ou le doigt.

Données traitées au titre de nos obligations légales anti-blanchiment et conservées 10 ans. Voir notre politique de confidentialité.

Identification enregistrée.

Merci. Votre identification a bien été reçue et signée. Une copie vient de vous être envoyée par email.